|
Директору-розпоряднику Фонду гарантування вкладів фізичних осіб місцезнаходження: 01032, м. Київ, бульвар Тараса Шевченка, 33-Б.
_______________________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові заявника) Вкладника банку АТ «_____________________________» який проживає за адресою:__________________________ _________________________________________________ Контактний номер телефону: _______________________
|
ЗАЯВА
Керуючись статтею 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» № 4452-VI від 23.02.2012р. звертаюсь до Вас з проханням включити мене до реєстру вкладників та здійснити виплату гарантованої суми відшкодування за вкладом (включаючи відсотки), розміщеним в банку АТ «_________________» (МФО__________) в сумі _____________ грн.
Додатки:
1. Копія паспорта
2. Копія довідки про присвоєння реєстраційного номера облікової картки платника податків.
3. Копія договору про банківський (депозитний) вклад
4. Копія квитанції про внесення суми банківського вкладу до каси банку.
«___» ____________ 2016 року ____________
(підпис)